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捷克
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多米尼加
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圣基茨和尼维斯
圣卢西亚
圣皮埃尔和密克隆
圣文森特和格林纳丁斯
萨摩亚
圣马力诺
圣多美和普林西比
沙特阿拉伯
塞内加尔
塞尔维亚
塞舌尔
塞拉利昂
新加坡
斯洛伐克
斯洛文尼亚
所罗门群岛
索马里
南非
南乔治亚岛和南桑德韦奇岛
西班牙
斯里兰卡
苏丹
苏里南
斯瓦尔巴岛和扬马延岛
斯威士兰
瑞典
瑞士
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塔吉克斯坦
坦桑尼亚
泰国
东帝汶
多哥
托克劳
汤加
特立尼达和多巴哥
突尼斯
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土库曼斯坦
特克斯和凯科斯群岛
图瓦卢
乌干达
乌克兰
阿联酋
英国
美国
美国本土外小岛屿
乌拉圭
乌兹别克斯坦
瓦努阿图
委内瑞拉
越南
英属维尔京群岛
美属维尔京群岛
瓦利斯和富图纳
西撒哈拉
也门
赞比亚
津巴布韦
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不同意
患者信息
患者姓氏
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患者年龄(岁)
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患者性别
女
男
患者身高 (厘米)
患者体重(千克)
副作用/不良事件详情
请在此描述不良事件
*
患者首次出现该不良事件的时间?
该事件或最严重事件(如发生多个事件)的结局如何?
痊愈
痊愈但伴后遗症
恢复中
未恢复
不详
死亡
死亡日期(日-月-年)
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产品信息
您报告的事件涉及哪种药品?
*
爱优特
苏泰达
沃瑞沙
其他产品
( 如清单未涵盖您使用的和黄药品或者您同时使用两个及以上和黄药品, 请选择其他, 并详细列出药品名称)
(其他)请详细列出药品名称
*
使用该药物用于治疗什么疾病 ?
患者何时开始使用该药物 ? (日-月-年)
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使用剂量
您能否提供更多关于患者是否仍在使用药物的信息? 请从以下列表中选择符合的表述
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正在使用
已停药
请提供停药日期(日-月-年)
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产品批号
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您或您的主治医生是否认为上述不良事件与所报告的药品使用有关?
是(有关)
否(无关)
未知
其他信息
患者是否正在使用其他药物 ?
是
否
如有合并用药、相关病史,请尽可能详细地描述:
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